姓名

学号

学院

专业班级

证书名称

免修课程名称1

免修课程2

免修课程名称3

请将本表格连同获得作为免修凭证的证书复印件按下列时间地点递交，过时不候。

松江校区：松江1号学院楼441室周老师，时间：2021年3月16日（星期二）下午1:00-3:00.

延安路校区：三教主楼501室张老师，时间：2021年3月23日（星期二）上午9:30-11:00，下午1:00-3:00.

请将下列横线上的文字照抄一遍并签名：

本人承诺递交的复印件为真实原件的复印件，未做任何更改，并能够提供原件验证。

学生签名：

联系电话：

年   月    日

以上由学生本人填写。

外语学院审核意见：

学院签字（盖章）：

年  月  日